Algemene gegevens Voornaam Achternaam (meisjesnaam) E-mailadres Telefoonnummer BSN Geboortedatum Huisarts Adresgegevens Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Vragenlijst Naar welke spiraal gaat je voorkeur uit? Mirena (hormoonhoudend)Kyleena (hormoonhoudend)T-Safe (koperspiraal)Geen voorkeur / Nog niet besloten Wat is de reden dat je voor deze spiraal hebt gekozen Ben je eerder bevallen? JaNee Wat is de datum van je laatste bevalling? Heb je al wel geslachtsgemeenschap gehad? JaNee Ervaar je je menstruaties als pijnlijk? JaNee Hoe ervaar je het bloedverlies tijdens je menstruaties? Wens je je menstruatie te behouden? JaNee Gebruik je medicijnen? JaNee Welke medicijnen? Medische aandoeningen Heb je een van de volgende medische aandoeningen? Hoge bloeddruk, trombose, longembolie en/of hart- en vaatziekten zoals hartinfarct of herseninfarct (CVA) JaNee Stollingsstoornissen, trombofilie JaNee Te hoog cholesterolgehalte JaNee Hormoongevoelige tumoren: baarmoeder(hals)kanker of borstkanker JaNee Leverfunctiestoornissen of levertumor JaNee Migraine met aura JaNee Diabetes type I JaNee Infecties geslachtsorganen of onderbuik JaNee Vleesbomen/Myomen JaNee Ziekte van Wilson JaNee Afspraak Voorkeursmoment donderdagochtenddonderdagmiddag Aanvullende opmerkingen
