Algemene gegevens Voornaam Achternaam (meisjesnaam) E-mailadres Telefoonnummer BSN Geboortedatum Huisarts Adresgegevens Straat Huisnummer Postcode Woonplaats Vragenlijst Welke spiraal heb je? Mirena (hormoonhoudend)Kyleena (hormoonhoudend)T-Safe (koperspiraal)Anders, namelijk Welke andere spiraal? Heb je een verwijzing van je huisarts of een andere medisch specialist? JaNee Heb je klachten of bijwerkingen van je spiraal? JaNee Welke klachten of bijwerkingen? Afspraak Voorkeursmoment donderdagochtenddonderdagmiddag Aanvullende opmerkingen
